Gegevens van het kind

Voornaam

Achternaam

Geslacht

(verwachte) geboortedatum

BSN-nummer

School

Allergieën

Medicijngebruik

Wensen plaatsing

(Let op!: Een officiële startdatum kan alleen de 1e of 16e van een maand zijn. Houdt rekening met de wenweek.)

Gewenste ingangsdatum

Gewenste dagen
MaandagDinsdagWoensdagDonderdagVrijdag

Soort opvang
VoorschoolKinderdagopvangVoorschool + KinderdagopvangBuitenschoolse opvang

Groep
BabygroepPeutergroepSchakelgroepNaschoolse opvang

Gegevens ouders/verzorgers

Ouder/verzorger 1

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

BSN-nummer

Ouder/verzorger 2

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

BSN-nummer

NAW gegevens gezin

Adres

Woonplaats

Postcode

Mobiel nummer moeder

Mobiel nummer vader

Je e-mailadres

Contactpersoon bij nood

Naam contact persoon

Relatie tot het kind

Telefoonnummer

Betalen

Automatisch incassoOp rekening